保险公司以心脏支架术非开胸手术拒赔 法院判决按约赔偿 作者：未知     时间：2024-02-27    来源：互联网

保险公司以心脏支架术非开胸手术拒赔 法院判决按约赔偿

　　中国法院网讯　　确诊为冠心病，实施了冠状动脉支架植入手术，保险公司却以手术非开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术为由，拒绝赔付。近日，安徽省广德市人民法院审结了该起人身保险合同纠纷案件。

　　2018年9月，尹某在某保险公司的宣传和介绍下购买了一款保险：保险项目为分红型主险，保险期间为终身，交费年限为20年，年交保费4009.5元，基本保险金额是99000元；同时，附加了该款产品的长险重疾险，基本保险金额是98000元（20年交费，保险期间终身），另附加了一年期的短险，合计共交保费是6524.7元。

　　2020年2月23日，尹某因突发胸痛在广德市中医院检查诊断为：胸痹，冠心病，不稳定型心绞痛，办理了住院。2020年2月25日，尹某在湖州中心医院住院治疗，诊断为：心绞痛，冠心病，于27日在该医院进行冠状动脉支架植入手术。尹某先后7次住院治疗共花去医疗费74215.4元。

　　尹某认为自己突患心绞痛，冠心病且植入支架手术，在各医院治疗时，专家均认为该病属于重疾。2022年11月10日，尹某向某保险公司提出理赔申请，要求某保险公司按照保险合同购买的重疾赔付。2022年11月22日，某保险公司以冠状动脉支架植入术非开胸的介入的手术为由，拒绝赔付。尹某不服诉至广德法院。

　　法院经审理后认为，原被告于2018年9月11日签订的《人身保险合同》，是双方的真实意思表示，内容不违反法律禁止性规定，为有效约定，双方均应依约履行各自的义务。因该合同采用的是格式条款，保险公司没有举证证明其对为治疗严重的冠心病，必须实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术，才赔付保险金，对冠状动脉支架植入术不赔付保险金进行明确的告之与说明，该格式条款未生效。

　　保险合同文本为保险公司事先拟定并反复适用，是典型的格式合同条款，我国《合同法》规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款方的解释”；而《保险法》也规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。双方签订的保险合同，已将冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）纳入保险合同约定的重大疾病中。综上分析，原告被医疗机构施行的“冠状动脉支架植入术”，应当认定为本案保险合同约定的重大疾病保险责任范围。

　　原告尹某的病情符合重大疾病，双方合同于2018年9月11日成立，尹某第一次入院治疗在2020年，合同约定的等待期（生效之日起90日内）已过，合同成立后原告已按合同约定于 2018、2019、2020、2021 均分别缴纳 6524.70 元保险费用。原告的疾病发生在保险期限内，保险公司应按合同约定支付保险金。根据保险条款约定，原告投保的附加重疾险基本保险金额为98000元，保险公司应一次性支付保险金98000元。

　　综上，广德法院遂判决被告某保险公司赔付原告尹某重疾险保险金98000元。案件受理费2330元，由被告负担。

　　一审宣判后，某保险不服判决，提出上诉。宣城市中级人民法院作出二审判决,驳回上诉,维持原判。

　　法官说法：

　　作为投保人，在选择保险产品时，需要仔细阅读保险合同中的理赔条款，了解保险公司的赔偿标准和条件。在购买保险产品时，需要注意保险金额的合理性、如实告知健康状况及遵守合同规定，支付保费、及时申报赔偿等。当遇到保险合同约定理赔的情况时，如保险公司毫无理由拒赔，投保人应该准备好所有理赔证据，包括医院出具的出院证明、病历、病理报告及其他所有相关诊断和检查报告，要学会运用法律武器维护自身合法权益。

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